2001 年 11 月 12 日早上，美国航空 587 航班跟在一架日本航空的 747 后面，从纽约肯尼迪机场起飞，第二次闯进了它的尾流。颠簸很轻。美国国家运输安全委员会（NTSB）后来认定，这次遭遇「没有让 587 航班进入失控状态」。
副驾驶的反应却很猛。不到七秒，他把方向舵踏板踩了个遍：右、左、右、再往右、左、又右。每踩一下，机头就往一侧偏，每偏一次，垂直尾翼就多受一份力。机长说：「稳住，稳住。」9 点 15 分 58 秒，固定尾翼的一个接头断了，尾翼脱落。机上所有人和地面上的 5 个人遇难。
调查报告里有一句话读着心惊：只要副驾驶在尾翼断开前「任何一刻」停手，「飞机自身的稳定性就会让侧滑角回到接近 0 度，事故本可以避免」。飞机一直在自己回正，是那些修正没让它回成。NTSB 也指出，这款飞机的方向舵系统在高速时格外灵敏，训练也可能强化了他对尾流反应过猛的倾向。其余经过见案例。
漏斗
质量管理先驱 W. 爱德华兹·戴明，给这种「本来放着不管就没事、偏要去纠正」的做法起了个名字，叫「瞎调」（tampering），还用一只漏斗把它演示出来。
把漏斗架在一张纸的靶心上方，往里丢一颗弹珠。弹珠不会每次都正好落在靶心，总会这边偏一点、那边偏一点，原因谁也控制不了。人的本能，是挪动漏斗去补上一次的偏差：上次往左偏了两厘米？那就把漏斗往右挪两厘米。
这感觉像是在用心管理，结果却更糟。戴明为挪漏斗列了四条规则。按质量工程师托马斯·皮兹德克的概括，第一条，漏斗不动，弹珠落点的散布最小；第二条，每次都把漏斗挪去抵消上一次的偏差，落点仍围着靶心，方差却翻了一倍；其余两条会让落点越漂越远。弹珠的偏差本来是随机的，每一次纠正，只是把自己叠加到了下一次随机的偏差上。
戴明研究所列了几种日常版本：某一次结果超出范围就去调整流程；每做一次员工满意度调查就改一次政策；按上个月的产出重定指标；拿去年的预算偏差来定今年的预算。
什么时候该动漏斗
这并不是说永远别调。有些变化确实是信号：工具坏了、换了供应商、情况真的变了。戴明用来区分两者的工具是控制图，它画出一个稳定过程平常会在多大范围里摆动，超出范围的点就会跳出来。这个区分另有专页：普通原因与特殊原因。瞎调，就是把每一个点都当成了特殊情况。
另一条路，是有意地、凭证据去改系统本身，而不是每出一个结果就推它一下。追着上一颗弹珠挪漏斗，并没有改变系统，只是多加了一个摆动的来源。
每周的排班
设想一家小咖啡馆，店长按这周的营业额排下周的班。这周二冷清，下周二就少排一个人；周六忙，就多排一个。可周二、周六的生意本来就会随着天气和附近的活动上下起伏。店长可能恰好在生意回升的那天人手不够，在生意回落的那天人又太多，营业额反倒比原来摆得更厉害。先看三个月的周二再动手，也许会发现根本没什么要纠正的。
被动应付的循环
做 AI 智能体的人也会掉进这个坑，因为智能体每次运行的表现都不一样。Anthropic 在一份评测智能体的指南里写道：「这次评测通过的任务，下次可能就失败。」它说，没有像样的评测，调试就只能被动应付：「等用户抱怨，手动复现，修掉这个 bug，祈祷别的地方别退步。」这样的团队会「陷进被动应付的循环」，修好一个失败，又冒出另一个，「分不清真正的退步和随机波动」。
它给的建议，就是换了个场景的戴明：同一个测试多跑几次，看智能体成功的比例，别对着某一次失败的运行做反应。这样，在有人动手改提示词或工具之前，就更有把握判断，是真退步，还是这一次运气不好。
在 587 航班上，那次颠簸早就过去了。副驾驶却还在一下一下地回应它。