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埃德蒙森(Amy Edmondson),八个医院护理病区 · 1996 年发表

「正负号反了」

带得最好的病区,记录里的用药差错看上去反而最多。研究者的第一反应是:一定是我自己算错了。

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这个假设简单到几乎不用验证:好团队犯的错少。

埃德蒙森决定在最怕出错的地方证明它。两家教学医院的八个护理病区里,受过训练的调查员花了六个月追踪用药差错。埃德蒙森另外做了一份问卷,问每个病区的护士、医生和药剂师:你们的领导怎么样,团队配合得怎么样。

两组数一对,结果在统计上是显著的。可她后来说:「正负号反了。」领导越好、配合越好的病区,差错反而越多。各病区查出的差错率,从每千个住院日 2.3 次到 23.7 次,差了十来倍。

「我坐在那儿,整个人都僵住了,」她回忆,「又难过又害怕。」她的第一反应是:一定是我自己哪里弄错了。

接着她想到另一种可能:好团队也许并没有犯更多错,只是更愿意把错报上来。

为了验证,她派另一位研究者去病区观察,关于差错率和问卷结果,一个字也没告诉他。他在每个病区待了几天,回来说:「这几个地方,上班的感觉真的完全不一样。」

他按开放程度给八个病区排的名次,和差错率的排名几乎一一对上。最开放的病区,护士长穿着刷手服上班,说不惩罚犯错的氛围必不可少;那里有位护士觉得一个剂量太高,直接往医生家里打了电话。最封闭的病区,护士长穿西装,谈话都关着门;一位抽血时弄伤了病人的护士说,自己被当成两岁小孩一样对待,说出来就等着挨批。

问卷里有一道题,单独就能说明问题:在这个病区犯了错,会不会被记一笔?埃德蒙森说,这道题的答案和差错率之间的相关,「非常强,非常显著」。

还有一条线索。有些药物不良事件是没法预防的,比如事先谁都不知道的过敏。这类不可预防的不良事件,和病区怎么管未发现显著关联。

那些看上去最危险的病区,也许只是更愿意把差错记下来。

这件事里藏着几个道理

心理安全感犯错会被记一笔的地方,记录里的差错就少;这说明不了实际犯了多少错。病态型、官僚型与生机型文化开放的病区,护士敢往医生家里打电话质疑剂量;封闭的病区,有护士觉得说出来就要挨批。失败谱系不可预防的药物不良事件(比如事先无从知道的过敏)和病区怎么管未发现显著关联;查出来的差错才有。

出处

  1. Amy C. Edmondson, Learning from Mistakes Is Easier Said Than Done, Journal of Applied Behavioral Science 32(1), 1996(数字和病区细节转引自 Psychological Safety Field Guide 的摘要)
  2. Hidden Brain, Making the Most of Your Mistakes(埃德蒙森访谈)