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韩亚航空 214 号航班 · 2013

屏幕上的四个字母

驾驶舱里三名飞行员都以为自动油门在替他们管速度。它其实已经切到了 HOLD,这架波音 777 越飞越慢,最后撞上了旧金山机场跑道前的海堤。

◷ 约 3 分钟

2013 年春天,一位飞了将近一万小时的韩亚机长正在改飞波音 777。在模拟机里,他看了一场演示:关掉自动驾驶和自动油门,油门杆收到慢车,任由飞机一点点减速,往失速边缘滑。谁也没去碰操纵。接着,自动油门自己「醒」了过来,加上推力,把速度拉了回来。

他后来对调查人员说,当时他「很震惊」。

这个演示出自波音的 777 培训手册,可它漏了一件事:在某些模式下,自动油门不会自己醒来。这些例外写在波音另一本手册里,培训手册里没有;韩亚自己的课件上只有一句「自动油门会自动接通(如已预位)」。美国国家运输安全委员会(NTSB)后来认定,这场演示很可能让他误以为,自动油门任何时候都会替他守住速度。

2013 年 7 月 6 日,他坐在韩亚 214 号航班的左座。飞机从首尔起飞,载着 291 名乘客,在一个能见度很好的上午,临近中午时进近旧金山。他的 777 带飞训练刚过一半,在这个机型上只飞了 33 小时。右座坐的是这趟航班的机长,也是他的教员,这是教员第一次正式带飞学员。驾驶舱后面的折叠座上,坐着一位换班的副驾驶在旁观察。28L 跑道的电子下滑道因为施工停用,下降只能靠目视。学员机长事后说,他为这件事「压力很大」。驾驶舱录音里,找不到他跟教员提过的迹象。

飞机进来时又高又快。离跑道约 3.5 海里,他想让飞机降得快一点,选了一个模式,结果飞机反而开始爬升。他断开自动驾驶,把油门杆收到慢车。就这一下,自动油门进入了 HOLD 模式:在这个模式下,它不管速度。两位飞行员的显示屏上都出现了这四个字母。三名飞行员事后都不记得看到过。

后座的副驾驶两次提醒「下沉率,机长」。到 500 英尺时,速度刚好降到他们要的 137 节;再往下一点,教员说了一句「在下滑道上了,机长」。可油门杆一直停在慢车,飞机下沉得太快。按韩亚的程序,这时就该复飞,却没人喊。到 220 英尺左右,跑道边的四盏灯全变成了红色:太低了。教员说「低了」。学员机长应了一声「嗯」,把机头往上拉。没有推力,光拉机头解决不了问题。

这只是一次带飞训练,不是考核。可学员机长后来回忆,当时他在想:要是灯全红了,这趟就算不及格,太丢人。他还以为,只有教员作为机长才有权下令复飞。教员却以为,复飞该由学员机长来决定。NTSB 认为,学员机长对权威的服从,很可能是原因之一。

11 点 27 分 39 秒,提示音响起,「空速低」的警告跳了出来。飞机此时高 124 英尺,速度 114 节,离撞上海堤还有 11 秒。到 90 英尺左右,教员喊了声「速度」,一把推满油门杆。NTSB 的测试显示,如果在 124 英尺就开始复飞,飞机很可能能越过海堤。可到了 100 英尺以下,它已经没有能力及时爬起来了。

起落架和机尾撞上了跑道前的海堤,机尾断裂。3 名乘客遇难,49 人重伤。

事后,学员机长对调查人员说:只要自动油门开着,它就会一直保持设定的速度。

这件事里藏着几个道理

自动化偏差驾驶舱里三名飞行员都以为自动油门在保持速度。调查认定,他们信任这套系统,在进近最忙的时候没有盯紧空速;自动油门切到 HOLD,三个人事后都不记得看到过。自动化的讽刺管速度是自动油门的事,盯着自动油门是机组的事。它停止管速度时,只是显示屏上换了几个字母。机组到 200 英尺左右才发现速度太低,到 100 英尺以下才开始复飞,发动机已经来不及把飞机拉起来。信任校准模拟机上的一次演示里,自动油门自己醒来,救回了一架越飞越慢的飞机。调查认为,这次演示很可能让学员机长误以为速度保护随时都在,因为培训从没讲过哪些模式下它不会出手。技能退化韩亚的政策强调尽量用足自动化,不鼓励手动飞行。调查认为,这位飞了 9684 小时的飞行员缺乏关键的手动飞行技能,飞机减速时他也没有配平。心理安全感学员机长对这次进近心里发紧,驾驶舱录音里却看不出他跟教员提过;他事后说,当时担心灯全变红就等于这次带飞不及格。调查认为,他对资深飞行员的服从,很可能是复飞迟迟没有发起的原因之一。

出处

  1. NTSB, Aircraft Accident Report AAR-14/01, Descent Below Visual Glidepath and Impact With Seawall, Asiana Airlines Flight 214, adopted June 24, 2014