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美联航 173 号航班 · 1978

那盏没亮的灯

起落架确实有个部件坏了,但它已经放下并锁好。机组反复确认的时候,油烧光了。

◷ 约 2 分钟

1978 年 12 月 28 日傍晚,美联航 173 号航班正在进近俄勒冈州波特兰。这是一架从丹佛飞来的 DC-8,载着 181 名乘客。机组放下起落架,只听「砰」的一声,机身猛地一震,往右一偏。本该亮起的三盏绿灯里,有一盏没亮。

机长做了一个谨慎的机长该做的事。他告诉空管:起落架有问题,先不进场,在空中等。接下来大约一个小时,飞机在机场东南方 5000 英尺高度绕圈,机组把能做的检查一项项做完。飞行工程师去看了机翼上方的机械指示杆,显示起落架已经放下。机长打电话给旧金山的公司维修中心,又让空乘带乘客做迫降准备,还在电话里跟公司说,不必催她们,让她们慢慢准备好。

油一直在烧。机长给旧金山打电话时,报的是还剩大约 7000 磅,打算再等 15 到 20 分钟。后来他让飞行工程师按「再等十五分钟左右」算一下数据。工程师回答:「再等十五分钟,油就真的很紧了。」副驾驶也不止一次问起油量。每一次,话题都又回到了起落架和客舱。

后来,机长正和乘务长核对着陆安排,副驾驶说,好像四号发动机刚熄了。紧接着:

「伙计,我们要丢一台发动机了。」

「为什么?」机长问。

「我们在丢发动机。」

「为什么?」

「油。」

发动机一台接一台熄火。傍晚 6 点 15 分左右,173 号航班坠落在距机场约 6 海里的一片郊区树林里。10 人遇难:8 名乘客、飞行工程师和一名空乘。现场没有起火,调查人员在飞机上没找到可用的燃油。

起落架其实一直放得好好的,也锁住了。是一个部件坏了,起落架猛地掉下去,这一下把点亮那盏灯的小开关撞坏了。

美国国家运输安全委员会认定:机长被起落架问题占满了注意力;另外两名机组成员要么没意识到油量有多危险,要么没能把担心说到机长听进去。它建议美国联邦航空局让机长学「参与式管理」,让驾驶舱里的其他人学会开口。1981 年,美联航成为第一家推行后来被称作「机组资源管理」的航空公司。如今在美国,这已是必修的训练。

联邦航空局给这次事故总结的教训里,有一句是:「机组被一个紧急情况占满注意力,带来的风险可能比这个紧急情况本身还大。」

这件事里藏着几个道理

注意力稀缺低油量被提过不止一次,可所有人的心思都在那盏不亮的灯上,没能及时变成「现在落地」的决定。心理安全感飞行工程师和副驾驶都知道油不多了,也都提过,可在发动机熄火之前,谁都没说出「现在必须落地」。没有异议,不做决策继续盘旋的安排一直没人正面反对。副驾驶第一次直截了当地要求落地,是在一台发动机熄火之后。

出处

  1. NTSB, Aircraft Accident Report AAR-79-7, United Airlines Flight 173, Portland, Oregon, December 28, 1978
  2. FAA Lessons Learned, United Airlines Flight 173, N8082U