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三里岛核电站 2 号机组 · 1979

一百个警报

三里岛事故的头几分钟里,响了一百多个警报。阀门卡开的迹象就在控制室里,那个阀门开了两个多小时。

◷ 约 2 分钟

1979 年 3 月 28 日,星期三,凌晨 4 点过 36 秒。宾夕法尼亚州哈里斯堡东南 10 英里,三里岛核电站 2 号机组的一组水泵停了。机组当时在 97% 的功率上运行。安全系统按设计关掉了汽轮机,也关掉了反应堆。

反应堆冷却系统顶上的一个泄压阀打开,放掉多余的压力。事故开始 13 秒时,它本该关上。它没关。控制台上有一盏灯,显示给这个阀门供电的电源已经断了。操作员据此认定:阀门关好了。

警报第一次响起时,控制室里有两名操作员。紧接着是一连串警报。按事后调查的总统委员会的说法,几分钟之内就到了一百个。哪怕在平常日子,这间屋子里也是「一排又一排红、绿、黄、白的灯;警报每小时要响上或闪上好多次」。其中一人后来对委员会说:「我真想把警报面板扔了。它没给我们任何有用的信息。」

阀门开着的证据,其实就在屋里。一份应急规程写着:阀门下方排放管的温度到 200 华氏度,说明阀门是开的。事后的记录显示,那里最高到了 285 度。可这根管子平时就因为轻微渗漏而偏热,值班的人没把读数当回事。4 点 11 分,又有一个警报提示安全壳厂房的集水坑水位过高。

与此同时,一个叫稳压器的罐子里,水位一直在涨。操作员受过的训练是:别让系统整个灌满水。他们把水位上涨读成了「水多得很」。一名操作员把应急冷却泵的流量调小了。委员会写道,这班人有「4 个多小时」对一个大得多的危险浑然不觉:堆芯可能露出水面。

阀门开了 2 小时 22 分钟。头 100 分钟里,大约 3.2 万加仑冷却水从这里流走,超过整个反应堆冷却系统容量的三分之一。早上 6 点 22 分,后面的备用阀门才被关上。到那时,堆芯顶部已经露出水面,温度高到燃料棒的包壳和蒸汽发生反应,生成了氢气。

委员会的主席是达特茅斯学院院长约翰·G·凯梅尼。报告把主要责任落在操作员的处置上,接着列出了把他们推到这一步的原因:委员会称之为「严重不足」的培训,让人看不明白的操作规程,以前事故的教训从没变成交到操作员手里的清楚指令,还有控制室本身。说到最后这一条,报告写得很具体:「事故最初几分钟里,响了一百多个警报,而没有任何系统能把不重要的信号压下去,好让操作员集中精力处理重要的警报。」

有的委员主张把控制室彻底现代化。所有委员都同意的一点是:「控制室里只要做为数不多、花钱不多的改进,处理这次事故就会顺手得多。」

控制台上那盏灯,从头到尾都没说错:阀门的电源确实断了。只是它回答的问题,不是那班人最需要答案的那一个。

这件事里藏着几个道理

注意力稀缺总统调查委员会发现,事故头几分钟响了一百多个警报,控制室却没有任何办法把不重要的信号压下去。

出处

  1. 三里岛事故总统调查委员会报告(主席 John G. Kemeny),《事故经过》,1979
  2. 三里岛事故总统调查委员会报告,《概述:事故原因》,1979(pddoc.com 在线版)