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Majesty Cruise Line · 1995

屏幕上的 DR 两个字母

一艘邮轮驶离百慕大一小时后,GPS 丢了卫星信号,悄悄改成了估算位置。船上的高级船员一天多都照信不误,直到船偏航 17 英里搁浅。

◷ 约 2 分钟

1995 年 6 月 9 日,邮轮「皇家威严号」(Royal Majesty)载着 1509 人,从百慕大的圣乔治港开往波士顿。开船前,领航员照例测试了导航设备,说一切处在「完美」状态。他把自动驾驶仪设成按 GPS 定位航行。

大约一小时后,GPS 天线的电缆在接头处松脱了。接收机按设定好的方式处理:收不到卫星数据,就切换成航位推算,用航速和航向估算船的位置。它用一串总共一秒钟的提示音宣布了这次切换,屏幕上还出现了很小的「DR」和「SOL」字样。这台接收机放在海图室里,离主操控台有一段距离。

自动驾驶仪分不出区别,继续拿这些已经不考虑风和洋流的估算位置,朝着计划航线开。东北偏东的风浪,把船一点点推向西南偏西。

高级船员以前见过「DR」和「SOL」。这台 GPS 偶尔会出几分钟故障,雷达上的电子海图跟着乱跳,船员管这叫「跳点」,那两个字母也会随之出现。只是这一次,它们一直没消失。

船上还有一台独立的定位仪,罗兰-C。最后几个小时值班的二副作证说,他把它当作备用设备,平时也没有用它去核对 GPS 的习惯。

6 月 10 日傍晚,船快到波士顿航道入口时,大副在雷达上看到一个目标,位置差不多是他预想中入口浮标所在的地方,就认定那是浮标。后来,瞭望员报告左舷外有一盏黄灯,接着又是几盏红灯。二副每次都应了一声,没有任何动作。船长来到驾驶台,看到屏幕显示船离计划航线不到 200 米,又走了。瞭望员报告,正前方出现了蓝白相间的水花。

晚上大约 10 点 25 分,皇家威严号在楠塔基特岛附近的罗斯和克朗浅滩搁浅,离船员以为的位置大约 17 英里。没有人受伤,船体损坏加上营收损失,约 700 万美元。

美国国家运输安全委员会(NTSB)认定,船员在超过 34 个小时里都没有发现船已偏航。它给出的可能原因,首先是「值班船员过度依赖综合驾驶台系统的自动化功能」,此外还有培训不足和系统设计上的缺陷。

报告还写道:在搁浅地点,那台罗兰-C 显示的正是船的真实位置。

这件事里藏着几个道理

信任校准GPS 已经不值得信了,船员还照样信它;而显示着正确位置的备用定位仪,没人去对。自动化偏差瞭望员先后报告看见灯光、又看见前方有蓝白相间的水花。二副每次都应了一声,没有任何动作,屏幕上的船还在航线上。瑞士奶酪模型一根松脱的天线电缆、一声只响一秒的警报、一台分不清真实定位和估算的自动驾驶仪、几位不做交叉核对的船员,在同一趟航程里叠到了一起。

出处

  1. NTSB, Grounding of the Panamanian Passenger Ship Royal Majesty on Rose and Crown Shoal near Nantucket, Massachusetts, June 10, 1995 (MAR-97/01), 1997