斯塔福德医院急诊科，一位医生正在给心梗病人做溶栓，这时来了个要求：去「轻症」那边帮忙。医生拒绝了。据调查人员听到的说法，这位医生担心，换成更年轻的医生，可能就只好照办了。
原因是一只钟。从 2004 年起，全国的标准是：98% 的急诊病人要在四小时内收治入院、出院或转走，各家信托都按这个打分。在斯塔福德，员工告诉医疗保健委员会，一出岔子，管理层就拿急诊的人问责。有护士说开会开到哭着离场，还被警告饭碗难保。一位护士这样形容平常的一个班：「压力，压力，压力。」
委员会把 2007 年 4 月到 12 月病人在急诊的停留时间，按十分钟一段切开来看。有一段格外扎眼：四小时到点前的最后十分钟，收治、出院、转送一下子扎了堆。医生说，脚踝脱臼的病人还没拍 X 光就被送进病房，因为时间快到了。
这家医院归中斯塔福德郡 NHS 信托管。2006/07 年度，董事会有个计划：稳住财务，拿下「基金信托」资格，换来更大的自主权。它定下节省 1000 万英镑的目标，约占营业额的 8%。150 多个岗位因此裁掉，本来就人手偏少的医院，护士明显少了一截。后来的公共调查认定，董事会迟迟不解决护士短缺，是因为要优先把账目理顺，好去申请。
那是什么样子，病人和家属后来讲了出来：有人躺在沾满排泄物的床单上，很久没人管；水放在够不着的地方。急诊里，给新来的病人做第一道判断的，是没受过医学训练的前台接待员。有的病区，护士没学过怎么看心电监护仪，监护仪有时干脆关着。
盯着这家医院的眼睛并不少。战略卫生局和卫生部都审查过它。按医疗保健委员会的标准，它看上去大体达标。2008 年 2 月 1 日，监管机构 Monitor 批准它成为基金信托。
警讯其实一直都在。2007 年 1 月，英国皇家外科医学院的一份报告说，这里的外科「功能失调」。同一年，一位护士对急诊的领导层提出了严重指控，管理层没有解决。2007 年 4 月公布的一份医院指南显示，这里的死亡人数高于预期，信托主要把它归咎于数据记录不准。医疗保健委员会的地区团队知道它在申请基金信托，却没告诉自己的总部；Monitor 直到批准之后，才得知委员会对它的担忧。
2008 年 3 月，委员会正式立案调查。其他监督机构大多坐等结果，没有自己去想该做点什么。公共调查说，真相能浮出水面，一部分靠死亡率数据，主要还是靠病人和家属一次又一次的投诉。其中有个叫 Cure the NHS 的团体，带头的是朱莉·贝利，她的母亲就死在这家医院。
2013 年 2 月，罗伯特·弗朗西斯御用大律师交出了公共调查的最终报告。他列出的原因之一，是各方都以为监督或干预是别人的责任。他写道：「从地方团体到全国监管机构，从地方议员到卫生大臣，没有一个人意识到斯塔福德问题的严重程度，因此多年来，谁也没有采取任何有效的行动去制止。」