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大韩航空 801 号航班 · 1997–2002

「看不见?」

一架波音 747 在关岛撞山前 6 秒,副驾驶说:「复飞吧。」美国国家运输安全委员会认定,此前机长的几处错误,他都没有提出质疑。

◷ 约 3 分钟

大韩航空 801 号航班的机长,原本不该飞这一班。他排的是去迪拜的航班,可休息时间不够,公司就把他换到了从首尔飞关岛的这条短线。他 42 岁,韩国空军飞行员出身。副驾驶 40 岁,也在空军飞过;飞行工程师 57 岁,当年是空军领航员。这架波音 747 上一共 254 人。

飞在太平洋上空时,驾驶舱录音录下机长一句:「哎……真困。」过了一会儿,副驾驶说:「机长,关岛那边天气不好。」

关岛机场的下滑道信号,也就是引导飞机按正确角度下降的那道无线电波束,7 月 7 日起就因改造停用了。机长在简短的进近简令里提过这件事,但他心里想的是目视落地。1997 年 8 月 6 日当地时间凌晨 1 点 39 分,飞行工程师问:「下滑道能用吗?下滑道?能用?」机长答:「能,能,能用。」副驾驶说:「用不了。」两分钟后,机长又问:「下滑道不是能用吗?」录音里听不出有人回答。

机长让飞机先后低于这一段进近规定的阶梯高度,2000 英尺,然后是 1440 英尺。没有人提出质疑。1 点 41 分 59 秒,副驾驶说:「看不见?」近地警告报出「五百」,飞行工程师「哎?」了一声,语气很吃惊。接着是「最低,最低」,然后是「下沉率」。副驾驶回了一句:「下沉率没问题。」

1 点 42 分 19 秒,他说:「复飞吧。」飞行工程师说:「看不见。」副驾驶说:「看不见,复飞。」飞行工程师说:「复飞。」一秒后,机长也说了「复飞」。

1 点 42 分 26 秒左右,飞机撞上尼米兹山,离机场大约 3 英里。254 人中,228 人遇难。

美国国家运输安全委员会认定,事故的可能原因是机长没有做好进近简令、也没有按程序飞好进近,以及副驾驶和飞行工程师没有有效地监控、交叉核对机长的操作。报告也列出了促成因素:机长疲劳、大韩航空的机组训练不足,以及美国联邦航空局有意停用关岛的最低安全高度警告系统。报告说,副驾驶在撞击前 6 秒正确地提出了复飞,但更早机长提前下降时,他没有质疑,而那时机长本来有更多时间反应。至于两人为什么没有更早开口,是准备不足、没发现错误,还是不愿当面顶撞机长,调查方无法确定。报告说,下级难以质疑机长是「众所周知」的问题:委员会研究过美国航空公司涉及机组的重大事故,八成以上发生在机长亲自驾驶的时候。报告没有把国家文化列为原因。

1999 年,大韩航空的两架货机先后在上海和伦敦附近的斯坦斯特德机场坠毁,它在和达美、法航共享代码的联盟里的位置也被暂停。据《纽约时报》报道,达美派出的一组高管当年做了调查。报道还说,大韩的飞行员大多是空军退役,资深机长常常不理会副驾驶的提醒,尤其是那些在空军时就是他们下级的人,年轻飞行员也不被鼓励开口。

2000 年 1 月,大韩航空请来已经退休的达美前副总裁戴维·格林伯格(David Greenberg)主管运营。他推行了新的训练和考核标准,对公司 1700 名飞行员做了《纽约时报》所说的「驾驶舱文化」上的调整,晋升也改为看能力,不看关系。2001 年秋,美国联邦航空局恢复了韩国的最高安全评级。2002 年 2 月,达美和法航同意大韩航空重回联盟。

这件事里藏着几个道理

霍夫斯泰德文化维度美国国家运输安全委员会认定副驾驶和飞行工程师没有监控、质疑机长,并说下级难以质疑机长在美国的事故里也是老问题;报告没有把原因归到国家文化上。《纽约时报》转述达美的一次调查时,指向的是空军出身的飞行员之间的上下级关系。心理安全感副驾驶和飞行工程师都问过话,却没有质疑机长提前下降。调查方无法确定,他们是没发现错误,还是不愿当面顶撞机长。

出处

  1. NTSB, Aircraft Accident Report AAR-00/01, Controlled Flight Into Terrain, Korean Air Flight 801, Boeing 747-300, HL7468, Nimitz Hill, Guam, August 6, 1997, adopted January 13, 2000
  2. New Standards Mean Korean Air Is Coming Off Many 'Shun' Lists, The New York Times, March 26, 2002