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NASA 和莫顿·锡奥科尔公司 · 1986 年 1 月

证明它不安全

挑战者号发射前一晚,造助推器的工程师说别飞。对方要他们拿出证据。

◷ 约 2 分钟

1986 年 1 月 27 日晚上 8 点 45 分左右,NASA 和莫顿·锡奥科尔公司的电话会议开始了。锡奥科尔在犹他州,给航天飞机造固体火箭发动机。挑战者号定在第二天早上发射,发射时刻的气温预报是华氏 26 度左右。

锡奥科尔的工程师事先把图表传真了过去。他们担心的是发动机接缝处的橡胶 O 形环。一年前,1985 年 1 月的一次低温发射之后,他们发现两道密封圈之间的润滑脂变黑了。工程师罗杰·博伊斯乔利后来作证说:「我说黑,就是像煤一样黑。」工程副总裁鲍勃·伦德给出的结论是:气温低于 53 度不要发射。

NASA 的经理们不认同。电话里有人指出,一次 75 度发射的飞行,也有烟灰漏过了密封圈。博伊斯乔利被要求给自己的担心报个数。「我说我报不出来,」他作证说,「我没有数据能把它量化。」负责 NASA 助推器项目的劳伦斯·马洛伊,后来被引述说过一句:「天哪,锡奥科尔,你们想让我什么时候发射,等到四月吗?」他对委员会说,这句话被断章取义了。

锡奥科尔要求暂停五分钟,私下商量。这一停,就是半个小时左右。

在那间屋子里,博伊斯乔利和另一位工程师阿尼·汤普森又试了一次。汤普森走到桌子那头管理层面前,在本子上把接缝画了一遍;博伊斯乔利把照片又过了一遍。据博伊斯乔利作证,随后高级副总裁杰里·梅森说,他们得做一个管理决策。他转向伦德,请他「摘下工程师的帽子,戴上管理者的帽子」。

锡奥科尔回到电话上,建议发射。博伊斯乔利说:「从头到尾,没人问过我,也没人让我表态。」

伦德后来想跟委员会说清楚,那天晚上自己身上发生了什么。平时,是承包商要证明飞行准备好了;那天晚上,变成他们要证明没准备好。「角色有点换过来了。」

第二天上午 11 点 38 分,挑战者号升空。气温 36 度,比以往任何一次发射都冷 15 度。73 秒后,航天飞机解体,七名机组人员全部遇难。

调查委员会认定:做最终决定的人,并不知道工程师最初书面建议过低于 53 度不要发射,也不知道在自家管理层改口之后,工程师们仍然反对。

这件事里藏着几个道理

事前验尸那天晚上的问题是「你能证明它会失败吗」,正好和事前验尸的「它已经失败了,为什么」反过来。群体思维屋里没有一个工程师赞成发射。可一旦变成「管理决策」,这就不重要了。没有异议,不做决策工程师明明反对了,说得清清楚楚,还画了图表。可那场会给反对意见定的举证标准,它根本达不到。偏差正常化之前几次飞行的密封圈烧蚀都被接受了;一次密封受损后加上的发射限制,又连续六次被豁免。NASA 助推器项目负责人后来作证说,他在电话会上的意思是,没有温度限制已经飞了 24 次。

出处

  1. 挑战者号航天飞机事故总统调查委员会报告,第 1 卷第五章《事故的促成原因》,1986
  2. 挑战者号航天飞机事故总统调查委员会报告,第 1 卷第三章《事故》,1986
  3. 挑战者号航天飞机事故总统调查委员会报告,第 1 卷第一章《引言》,1986