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JR 西日本(西日本旅客铁道) · 2005

就报八米吧

年轻司机冲过了站台停车位,请列车长少报几米。不到三分钟后,列车以约 116 公里的时速冲进限速 70 的弯道。

◷ 约 2 分钟

2005 年 4 月 25 日早上 9 点 15 分左右,JR 西日本福知山线一列七节编组的快速列车进伊丹站时速度太快。在最后一节驾驶室里的列车长拉下了紧急制动开关。列车冲过停车位约 72 米才停住,倒车回来,9 点 16 分 10 秒前后出站,晚点约 1 分 20 秒。

列车长刚播完下一站的报站,司机室打来的内线电话就响了。原话列车长后来记不清,大概是一句关西话「まけてくれへんか」,意思是「能不能少算点」。列车长明白,这是想把冲过的距离往小里报,回了一句「冲得可不近啊」,就挂了电话:有位乘客在敲驾驶室的玻璃,质问怎么还不广播道歉。

道过歉,列车长用无线电向调度中心报告。凭感觉,列车冲过了 30 到 40 米。可列车长听说,冲过 5 米左右,司机受的处罚不重;5 米又显得太少,于是报了 8 米。调度员把这个数复述了一遍。

就在复述后的五秒钟里,列车驶过了本该开始为前方弯道减速的位置。弯道半径 304 米,限速每小时 70 公里。调查人员推算,制动晚了约 16 秒,列车以约 116 公里的时速冲进弯道。9 点 18 分 54 秒,第一节车厢向左侧翻倒,撞进路边一栋公寓楼。107 人遇难,其中乘客 106 人,另一位是司机本人;562 人受伤。

司机 23 岁,开车还不到一年。2004 年 6 月,他在一个车站冲过停车位 100 米,被停止乘务 13 天,接受「日勤教育」:写事故经过,写反省书,写报告。叫「日勤」,是因为乘务员被改成了白班内勤的编制。一位和他一起上过几天课的同事说,报告要一遍遍重写,直到写进上司想要的字眼;自己不这么想也得写,不写就别想回去开车。那段时间他的工资少了 43471 日元。一位熟人告诉调查人员,他说过,再出一次错,司机可能就当不成了。

航空铁道事故调查委员会在 2007 年 6 月发表报告。委员会认为,司机以为电话被对方挂断,便格外留意列车长和调度员的通话,又担心被送去日勤教育,多半在琢磨怎么编一个和「8 米」对得上的说法,注意力离开了驾驶。驾驶室地板上掉着一支红铅笔,他可能还想把通话记下来。委员会说,JR 西日本管理司机的办法也可能起了作用:出了差错,就给可能被当成惩罚的再教育或处分;不报或者谎报的,处理更重。

调查人员还发现,他那次检讨的题目大多是精神说教,没有一项讲制动操作。可这型列车的部分车厢,制动手柄可能停在最强的两个档位之间,哪一档都不起作用。2004 年 7 月,他就这样冲过过一次站。

事故前不到一小时,他开着同一列车在另一条线上过弯偏快,ATS-P 安全系统先报警,接着自己刹了车。福知山线这一段,ATS-P 还没有启用:2003 年做出的一项决策,把启用时间推到了 2005 年 4 月或更晚。

委员会向国土交通大臣提出的建议,第一条讲的是报告:铁路公司应当鼓励乘务员主动报告异常,包括建立不予处罚的报告制度。

这件事里藏着几个道理

红珠实验JR 西日本处理冲过停车位,办法是让人下车写几天检讨。调查发现,检讨题目大多是精神说教,没有一项讲制动;而部分车厢的制动手柄本身就可能卡在两档之间,自己就会造成冲过停车位。心理安全感列车长凭感觉冲过了 30 到 40 米,却报了 8 米,因为听说冲得短,司机受的处罚就轻。调度中心照单全收。不追责复盘对处罚的恐惧,换来了一份假报告;按调查结论,也让司机在该刹车的时候琢磨怎么解释。随后的建议第一条,就是鼓励乘务员报告异常,包括建立不予处罚的报告制度。瑞士奶酪模型事故前不到一小时,同一列车在另一条线上过弯偏快,自动限速装置替司机刹了车。福知山线这一段还没启用这套装置,司机一走神,后面就没有自动制动兜底。

出处

  1. Aircraft and Railway Accidents Investigation Commission, 鉄道事故調査報告書 RA2007-3-1, 西日本旅客鉄道株式会社福知山線塚口駅~尼崎駅間列車脱線事故, June 28, 2007
  2. JR West, An Overview of the Derailment Accident on the Fukuchiyama Line
  3. The Japan Times, 1,182 'retraining sessions' at JR West, July 23, 2005
  4. The Japan Times (Associated Press), Carrier eases timetable to relax pressure, February 2, 2006