2005 年 4 月 25 日早上 9 点 15 分左右,JR 西日本福知山线一列七节编组的快速列车进伊丹站时速度太快。在最后一节驾驶室里的列车长拉下了紧急制动开关。列车冲过停车位约 72 米才停住,倒车回来,9 点 16 分 10 秒前后出站,晚点约 1 分 20 秒。
列车长刚播完下一站的报站,司机室打来的内线电话就响了。原话列车长后来记不清,大概是一句关西话「まけてくれへんか」,意思是「能不能少算点」。列车长明白,这是想把冲过的距离往小里报,回了一句「冲得可不近啊」,就挂了电话:有位乘客在敲驾驶室的玻璃,质问怎么还不广播道歉。
道过歉,列车长用无线电向调度中心报告。凭感觉,列车冲过了 30 到 40 米。可列车长听说,冲过 5 米左右,司机受的处罚不重;5 米又显得太少,于是报了 8 米。调度员把这个数复述了一遍。
就在复述后的五秒钟里,列车驶过了本该开始为前方弯道减速的位置。弯道半径 304 米,限速每小时 70 公里。调查人员推算,制动晚了约 16 秒,列车以约 116 公里的时速冲进弯道。9 点 18 分 54 秒,第一节车厢向左侧翻倒,撞进路边一栋公寓楼。107 人遇难,其中乘客 106 人,另一位是司机本人;562 人受伤。
司机 23 岁,开车还不到一年。2004 年 6 月,他在一个车站冲过停车位 100 米,被停止乘务 13 天,接受「日勤教育」:写事故经过,写反省书,写报告。叫「日勤」,是因为乘务员被改成了白班内勤的编制。一位和他一起上过几天课的同事说,报告要一遍遍重写,直到写进上司想要的字眼;自己不这么想也得写,不写就别想回去开车。那段时间他的工资少了 43471 日元。一位熟人告诉调查人员,他说过,再出一次错,司机可能就当不成了。
航空铁道事故调查委员会在 2007 年 6 月发表报告。委员会认为,司机以为电话被对方挂断,便格外留意列车长和调度员的通话,又担心被送去日勤教育,多半在琢磨怎么编一个和「8 米」对得上的说法,注意力离开了驾驶。驾驶室地板上掉着一支红铅笔,他可能还想把通话记下来。委员会说,JR 西日本管理司机的办法也可能起了作用:出了差错,就给可能被当成惩罚的再教育或处分;不报或者谎报的,处理更重。
调查人员还发现,他那次检讨的题目大多是精神说教,没有一项讲制动操作。可这型列车的部分车厢,制动手柄可能停在最强的两个档位之间,哪一档都不起作用。2004 年 7 月,他就这样冲过过一次站。
事故前不到一小时,他开着同一列车在另一条线上过弯偏快,ATS-P 安全系统先报警,接着自己刹了车。福知山线这一段,ATS-P 还没有启用:2003 年做出的一项决策,把启用时间推到了 2005 年 4 月或更晚。
委员会向国土交通大臣提出的建议,第一条讲的是报告:铁路公司应当鼓励乘务员主动报告异常,包括建立不予处罚的报告制度。