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法国航空 · 2009

大西洋上空的四分钟

空速读数一分钟左右就恢复了。可从自动驾驶撒手算起,四分二十三秒后,飞机已经坠入大海。

◷ 约 1 分钟

2009 年 5 月 31 日晚上,法航 447 航班从里约热内卢飞往巴黎,机上有 216 名乘客、12 名机组。飞了几个小时后,飞机在大西洋上空 35000 英尺巡航,机长离开驾驶舱去休息,留下两名副驾驶操纵。

八分钟后,世界时凌晨 2 点 10 分,冰晶堵住了飞机的空速探头。空速读数出了错,自动驾驶按设计断开。现在,得由两名副驾驶用手来飞了。

故障没持续多久。左侧显示屏上的空速错了 29 秒,三个读数里最后一个也在一分钟左右恢复。

面对这突如其来的交接,操纵飞机的副驾驶操作又猛又过头,把机头拉了起来。飞机越爬越高,速度越来越慢。失速警告响了,有一段连续响了 54 秒。飞机爬到约 38000 英尺,失速了。

自动驾驶断开约一分半钟后,机长回到驾驶舱。这时飞机正以每分钟约 10000 英尺的速度往下掉,机头却朝上。「我什么显示都没有了。」操纵飞机的副驾驶说。驾驶舱里没有一个人弄明白发生了什么。法国航空事故调查局(BEA)后来把「机组未能判断出失速状态」列为原因之一。

从自动驾驶撒手算起,四分二十三秒后,447 航班坠入大海,机上 228 人全部遇难。残骸在近两年后才在 3900 米深的海底找到。

BEA 的报告没有停在驾驶舱里。报告认为,副驾驶最初那下过激的反应可以用惊吓来解释,而「机组缺乏高空飞行的实操训练」又把它放大了。飞行员练失速,是在低空、在模拟机里,而且事先知道警告要响。到了余量很小的巡航高度,他们基本从不手动飞。训练记录显示,两名副驾驶没有接受过在那个高度手动处理接近失速和改出失速的训练。

本该让飞行更安全的机器,也拿走了飞行员的练习,而偏偏在它撒手的那一夜,他们最需要这份练习。

这件事里藏着几个道理

自动化的讽刺自动驾驶在最难的那一刻把飞机交回来,交给了几乎从没在这个高度手动飞过的飞行员。技能退化两名副驾驶没练过在巡航高度手动处理失速,在那个高度上,他们几乎从来不用手飞。瑞士奶酪模型结冰的探头、去休息的机长、驾驶舱里没分清的角色、训练里的空白,在同一个夜里排成了一条线。

出处

  1. BEA, Final Report on the accident on 1st June 2009 to the Airbus A330-203 registered F-GZCP operated by Air France, flight AF 447 Rio de Janeiro to Paris, 2012