2017 年 8 月 21 日天亮前，驱逐舰「约翰·S·麦凯恩」号正向西穿过新加坡海峡，去新加坡靠港。这是世界上最繁忙的水道之一。军舰航速约 18 节，正在超越几艘慢一些的船。舵位上只有一名水兵，操舵和两个螺旋桨的转速都归他管。
按美国国家运输安全委员会（NTSB）的调查，5 点 20 分左右，舰长觉得在这么拥挤的航道里，舵手接二连三地收到操舵和变速口令，「可能会应付不过来」，于是命令另一名水兵来当副舵手，接管螺旋桨。
在这艘船上，这意味着要在触摸屏上转移控制权，而且两个螺旋桨只能一个一个转。左螺旋桨刚转到副舵手位不久，舵手就报告说，舵失灵了。其实什么也没坏。几乎就在同一时刻，操舵控制权也转到了副舵手位，NTSB 判断，多半是从副舵手位那边误操作的。按船员当时用的模式，任何一个岗位都可以单方面把舵抢过去，舵位那边不用做任何操作。屏幕上显示了这个变化，可操作控制台的三名水兵谁也没看出来。军舰开始向左转。接到减速命令时，副舵手以为两个油门是联动的。其实转移控制权时，联动已经自动解开，触摸屏又摸不出来，结果只有左螺旋桨减了速。两边推力不一样，转弯越转越急。舵的控制权转到了舰尾的舵机舱，又「莫名其妙」地回到舰桥，再转回舰尾。
5 点 24 分，离第一次报告舵失灵大约三分钟，油轮「Alnic MC」号撞上了驱逐舰左舷，撞破了一间水兵正在睡觉的舱室。10 人遇难，48 人受伤。
NTSB 发现，船员对操舵系统「普遍缺乏了解」。有五名舰桥值班人员以为，按下紧急接管按钮会把舵交给舰尾，其实它是在舵位上接管控制。副舵手说，他根本不知道舵可以被转到自己的岗位上。面对调查人员，只有值更官把系统讲对了。副舵手和值更水手长都是从一艘没有这套系统的巡洋舰临时调来的；水手长报到当天就拿到了岗位资格，没有在航行中接受过任何带教。书面操作程序里，也没有写舰桥各岗位之间怎么转移控制权。NTSB 还说，系统的设计「增加了操作失误的可能」，分轴转移油门的做法「没必要地复杂」。
NTSB 还发现，值班人员处于急性疲劳状态。事发前 24 小时，舰桥上 14 个人平均只休息了 4.9 小时多一点；副舵手前一晚根本没睡。碰撞两周后，美国政府问责局向国会报告：驻日本的巡洋舰和驱逐舰船员，37% 的作战资质认证已经过期，麦凯恩号的母港就在日本；而在整个海军，有些水兵每周工作超过 100 小时。
NTSB 把事故的可能原因归于海军监管不力，导致训练不足、操作程序不完善。它提出的建议之一是：这类复杂系统，要按船舶行业的人因工程标准来设计。这个标准要求操作简单，关键控件要能凭手感辨认。