1974 年 12 月 1 日上午,环球航空 514 号航班在云里朝华盛顿郊外的杜勒斯国际机场下降。空管给了它进近许可。机组以为这意味着可以直接降到 1,800 英尺,也就是进近图上最后一段标的高度。可他们离那一段还差好几英里。飞机撞上了弗吉尼亚州韦瑟山的西坡,撞击点海拔约 1,670 英尺。机上 92 人,85 名乘客和 7 名机组,全部遇难。
美国国家运输安全委员会查明,飞行员和管制员误读「可以进近」这句话已经好些年了,联邦航空局知道这个混乱,却一直没解决。
接着,委员会查到一件它自己都称为「讽刺」的事。大约六周前,美联航的一组机组拿到了同一条跑道、同一种进近的许可,也同样提前降到了 1,800 英尺。他们平安落地,事后复盘才弄明白自己做了什么。委员会的报告写道,那架美联航飞机「差一点撞上同一座山」。
机组把这件事报告给了公司。他们之所以能报告,是因为美联航 1974 年 1 月刚推出一个「飞行安全意识计划」:飞行员可以报告任何和安全有关的事,不用写自己和同事的名字,公司承诺不会因此处罚任何人。美联航调查之后,给自家所有机组发了一份通知:「可以进近」通常意味着机组得自己负责,别急着往下降,先核对其他最低高度。
这份通知发给了美联航的飞行员,环球航空的机组从没见过。听证会上有证人说,很多不安全的情况根本没报到航空局或航空公司那里,「因为当事人怕受处罚」。委员会写道,这次险情当时没能被「毫无顾忌地报告」出来,「令人非常遗憾」,否则美联航的那份提醒也许能及时传开。
航空局意识到,自己管执法,不适合来收这些报告。1975 年 8 月,它和航天局约定:航空局出钱、提供有限的豁免,航天局来运营一个全国性的报告系统。航空安全报告系统 1976 年 4 月开始运转,报告自愿、保密。按联邦法规,航空局不会把这些报告用于任何执法行动,「事故和刑事犯罪的信息除外」。这层保护是有边界的:符合条件的无意违规,报告可以让飞行员免于罚款或暂扣执照;但航空局通过自己的调查,仍然可以认定违规。
到 2016 年满 40 年时,这个系统已经收到 130 多万份报告。