2003 年 1 月 16 日,航天飞机哥伦比亚号从肯尼迪航天中心升空。发射后 81.7 秒,一块隔热泡沫从外挂燃料箱上脱落,砸在左翼前缘。
发射摄像机拍到了这一幕。第二天,负责审看发射录像的跨中心图像工作组发现,手头没有一张照片清楚到能判断损伤,而且他们从没见过这么大的碎块在上升这么晚的阶段撞上来。组长给肯尼迪中心的航天飞机项目经理韦恩·黑尔打电话,问能不能在轨道上给左翼拍照。按事故调查委员会的统计,这是三次拍照请求中的第一次。联合太空联盟的一位经理打电话给航天飞机系统集成负责人,问要拍照得走什么程序。工程师组成的碎片评估小组讨论了两个小时,委托 NASA 方面的联合组长,通过他自己所在的工程部去申请拍照,没有走通常的任务指挥链。
1 月 22 日,星期三,飞行第七天上午。黑尔给肯尼迪中心的一位国防部代表打电话,请军方开始筹划给哥伦比亚号拍照。不到一小时,问题就转到了美国战略司令部,那里有人开始物色能执行任务的设备。调查委员会指出,这通电话没有得到任务管理团队主席琳达·哈姆的授权,打给的也不是负责这类请求的指定联络人。
哈姆给团队成员挨个打电话,问有没有拍照的「需求」。谁都没提过请求,也说不出有什么需求。调查委员会写道,她始终没去问碎片评估小组,而分析这次撞击的正是他们。
上午 8 点 30 分,NASA 负责与国防部联络的官员打电话给战略司令部,撤回了请求。从提出到撤回,不到九十分钟。给出的理由是 NASA 已经找到了自己的资源。随后,一位 NASA 联络官发邮件感谢军方响应迅速,并请对方今后确保这类请求「通过正当渠道确认」。
这位联合组长写了一封邮件,始终没发出去:「还记得 NASA 到处贴着的安全标语吗,『不安全,就说出来』?是的,事情就有这么严重。」后来有人问他为什么没发,他说不想越级。
2 月 1 日,哥伦比亚号在返回大气层时解体,七名机组人员全部遇难。调查委员会认为,如果管理者明白这次撞击的威胁,并在飞行第七天之前确定左翼可能受了致命损伤,派亚特兰蒂斯号去救援是「可以设想的」:「有挑战,但可行」,前提是准备工作毫无差错、倒计时完美无缺。
在后面一章对照哥伦比亚号和挑战者号时,委员会写道:「对层级和程序的忠诚,取代了对 NASA 工程师专业判断的尊重。」