2005 年 3 月 17 日，BP 得克萨斯城炼油厂的业务负责人给全厂主管发了一份总结，转述外部顾问做的一次安全文化调查。邮件里说，把这些「残酷的事实」摆得这么清楚，叫人很难消化，其中就有对「生产和安全之间冲突」的担忧。
同一份总结里也有好消息：2005 年开局不错，安全表现「也许是史上最好」；去年炼油厂还创下了「历史上最好的盈利」，利润超过 10 亿美元。
这里说的安全表现，是 BP 盯得最紧的那一种：工人多常受伤。据美国化学品安全委员会的调查，2004 年得克萨斯城的 OSHA 可记录伤害率是厂史最低，差不多只有炼油行业平均水平的三分之一。可就在那一年，厂里发生了三起重大事故，死了三个人。
这个比率不只关乎面子。在炼油厂使用的 BP 奖金计划里，安全占总额的 10%，成本领先占 50%；2003 和 2004 年，伤害率是其中唯一的安全指标。
那封邮件发出六天后，3 月 23 日，操作员重启一套生产汽油组分的装置。装置的核心是一座 170 英尺高的塔。往塔里进料的时候，液位计显示液面在下降，实际上它在上升。下午 1 点 04 分，控制系统给操作员显示的是塔里有 7.9 英尺高的液体，真实的液位是 158 英尺。塔上那个备用的高液位报警器没有响。重启之前，操作人员就报告过液位变送器读数不准，维修被推到了开车之后。前一天，正在检查关键报警器的仪表技术员被告知：没时间再查了。
下午 1 点 14 分前后，灌得过满的塔上，泄压阀打开，易燃液体从一根排放烟囱里喷涌而出。1 点 20 分，它被点燃了。爆炸和大火夺走 15 条人命，死者都在附近的办公拖车里或拖车旁；另有 180 人受伤。
化学品安全委员会 2007 年发布的报告，把 BP「依赖得克萨斯城很低的人身伤害率作为安全指标」列为原因之一，说它「没能真实反映工艺安全的表现」。另一个由前国务卿詹姆斯·贝克担任主席的独立小组，审查了 BP 在美国的全部炼油厂，结论相同：BP「错误地把不断改善的人身伤害率，当成了工艺安全表现尚可的证明」。
委员会在建议里要求石油行业和钢铁工人工会一起制定工艺安全指标的标准，「领先指标和滞后指标」都要有；也要求 BP 董事会确保高管两种指标都用。